- La República Bolivariana de Venezuela es un estado federal, situado al norte de América Latina, y se encuentra conformado por un distrito capital, 23 estados, 335 municipios y 1 091 parroquias. Comprende también las dependencias federales constituidas por 311 islas, islotes y cayos. Tiene una extensión territorial de 912 446 km2, limitando al norte con el Mar Caribe (que incluye fronteras marítimas con República Dominicana; Aruba, Curaçao y las municipalidades de los Países Bajos en el Caribe; Puerto Rico; Islas Vírgenes; Martinica; Guadalupe; Dominica, y Trinidad y Tabago, al este con República de Guyana y el Océano Atlántico; al sur con Brasil y Colombia, y al oeste con Colombia. Debido a su geografía, posee una gran diversidad climática que incluye zonas cálidas, lluviosas, secas, intertropicales y frías. Características demográficas La población estimada para el 2015 fue de 30 620 404 habitantes, con 49,9% de mujeres y una densidad poblacional de 33 habitantes por km2. La población de menores de 1 año representaba 1,7%; los menores de 5 años, 8,9%; las mujeres en edad fértil (de 15 a 49 años), 26,5%; los adolescentes (de 10 a 19 años), 18%, y las personas mayores (65 años y más), 9,7%. El 66,4% de la población era económicamente activa (de 15 a 64 años). En 1995-2015, el crecimiento demográfico anual fue de 1,7%; la tasa de natalidad, de 19,7 por 1 000 habitantes (1) y la tasa de mortalidad general, de 5,0 por 1 000 habitantes (3,9 para mujeres y 6,1 para hombres) (2). Figura 1. Estructura de población según edad y sexo, Venezuela, 1990 y 2015 Entre 1990 y el 2015, la población venezolana creció 57,8%. En 1990, la estructura de la población presentaba una forma piramidal expansiva global, con predominio del grupo etario de menores de 25 años. En el 2015, la estructura piramidal expansiva se movió a los mayores de 25 años, mientras que el grupo por debajo de esa edad adquirió una estructura más estacionaria, en relación a un descenso de la fecundidad y la mortalidad, especialmente en las últimas dos décadas y media. Fuente: Organización Panamericana de la Salud, con base en datos del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas. División de Población. Revisión 2015. Nueva York; 2015. Condiciones económicas La principal fuente de divisas del país proviene de la exportación del petróleo, que representa más de 85% del total de ingresos. Desde el 2012, hay una reducción progresiva del precio internacional del petróleo que afecta a la actividad económica del país, en particular la importación de productos básicos como alimentos y medicamentos, algunos de los cuales tienen precios regulados, subsidiados por el Estado. En el 2015, el Estado incrementó la inversión en el sector de la salud, lo cual permitió al Ministerio del Poder Popular para la Salud aumentar el presupuesto a Bs. 148 664 149 225,431 (US$ 23 672 635 226,97) para atender las necesidades de la población. Entre el 2010 y el 2014, el gasto total de salud como porcentaje del PIB aumentó 49% (de 4,75% a 7,09%, respectivamente). Según el Banco Central de Venezuela (BCV), la tasa inflacionaria acumulada desde el 2015 hasta febrero del 2016 fue de 180,9% (3). Entre 1998 y el 2011, la línea de pobreza en el país descendió de 49,0% a 27,4%, mientras que el porcentaje de hogares en pobreza extrema pasó de 21,0% a 7,3%. De acuerdo a un informe de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), desde el 2012 estos avances se revirtieron y la pobreza pasó de 25,4% en el 2012 a 32,1% en el 2013, en tanto que la pobreza extrema subió de 7,1% a 9,8% (4). Violencia y seguridad Caracas ocupa uno de los primeros lugares de criminalidad en América Latina. Durante el 2015, se notificaron 19 453 homicidios (con una tasa de 63,5 por 100 000 habitantes). La creciente violencia presenta serios problemas al sistema de salud, incluyendo la gran cantidad de muertes por homicidios, el congestionamiento de los servicios de emergencias, el elevado gasto en insumos, el impacto en la salud mental y el incremento del número de personas con discapacidad. Principales problemas ambientales Según la Fundación Venezolana de Investigaciones Sismológicas (FUNVISIS), las principales amenazas naturales son los eventos hidrometeorológicos, como las lluvias intensas y las inundaciones; los incendios, explosiones y derrames, y, por último, los movimientos de masas, tales como deslizamientos, caídas de roca y eventos sísmicos (5). Cerca de 70% de la producción de energía en el país es hidroeléctrica (6), la cual se ve afectada en los períodos de sequía con un impacto económico y social. En el 2011, 88,8% de la población venezolana estaba concentrada en zonas urbanas (1), lo cual se traduce en una alta densidad demográfica en sectores marginales, con deterioro en la calidad de vida y gran vulnerabilidad frente a los desastres naturales. Por ejemplo, en el 2010, intensas lluvias causaron inundaciones que dejaron un saldo de 87 muertes y 60 000 personas sin hogar en muchos municipios capitalinos. El país cuenta con una riqueza natural que abarca una gran cantidad de especies, entre las que se estiman 386 especies de mamíferos, 1 463 de aves, 377 de reptiles, 340 de anfibios, 1 860 de peces y 15 636 especies de plantas. Se ha brindado apoyo financiero y técnico a las comunidades indígenas para ejecutar 26 proyectos socio-productivos en la cuenca del río Caroní, estado Bolívar, con el fin de beneficiar a 497 familias. En el 2013, los datos oficiales mostraron una reducción en la deforestación de 43,2% a partir de políticas ambientales implantadas desde la década de los 90 (7). En efecto, al comparar los períodos 1990-2000 y 2000-2010, se advierte que en el primer decenio había 247 000 hectáreas deforestadas, cifra que se redujo a 140 296 hectáreas en la década siguiente. En el 2013, se realizó la siembra de 7,3 millones de plantas, con las cuales se recuperaron unas 7 462 hectáreas. Determinantes sociales de la salud La ley «Plan de la Patria, Segundo Plan Socialista de Desarrollo Económico y Social de la Nación, 2013-2019» (1) contiene los objetivos estratégicos de salud y calidad de vida. Las tres grandes líneas políticas del sector de la salud son: Unificar la rectoría y los subsistemas de salud en el marco de las áreas de salud integral comunitarias (ASIC). Promover el desarrollo de los determinantes institucionales, sociales, culturales y ambientales de las condiciones físicas y mentales saludables para las personas. Aumentar la producción de medicamentos, vacunas e insumos médicos del Sistema Público Nacional de Salud (SPNS), así como la formación de trabajadores para satisfacer la demanda. En el país se han desarrollado políticas e intervenciones dirigidas a mejorar la inclusión social a través de misiones sociales, que son estrategias orientadas a garantizar los derechos fundamentales de la población, con énfasis en los sectores más excluidos para enfrentar la desigualdad social. Estas iniciativas cuentan con recursos extraordinarios, su coordinación es interinstitucional e interministerial, y uno de los factores fundamentales que se usan para planificar, ejecutar y hacer seguimiento es la participación activa y protagónica de las comunidades organizadas. En la actualidad, hay numerosas misiones que trabajan en áreas como salud, educación, alimentación, energía y vivienda. Al 2012, se lograron avances en los determinantes sociales de la salud, como la disminución de 7,7% de la población en situación de pobreza extrema y de 2,7% en la desnutrición global en menores de 5 años, y los aumentos en la cobertura por red de provisión de agua potable (95%) y recolección de aguas servidas (84%). Además, en el período 1999-2014, el acceso a nuevas tecnologías (p. ej., internet) pasó de 680 000 a 12,56 millones de usuarios (8). Durante el período 2011-2015, en el marco de la Misión Vivienda, se construyeron 1 000 016 viviendas, con las cuales se cubrieron 26,7% de las necesidades de vivienda de 3 742 226 familias inscritas en el Registro Nacional de Vivienda (9, 10). Hasta mayo del 2014, 2 683 126 venezolanos fueron beneficiados por la Misión Robinson, una iniciativa social de alfabetización cuyo objetivo es permitir que la población analfabeta -de cualquier edad- aprendan a leer y escribir usando materiales educativos innovadores. La seguridad social garantiza una pensión por edad a las personas mayores (a partir de 55 años en mujeres y de 60 años en hombres) que hayan hecho sus aportes, y desde el 2010 se incluyó a campesinos, pescadores y población indígena de 50 y más años. Entre 1998 y el 2014, el grupo de personas con pensión se incrementó de 19,6% (387 007 pensionados) a 72,6% (2 565 725 pensionados) (11). Además, el Estado garantiza pensiones por incapacidad en casos de enfermedad profesional, de accidentes de trabajo y de sobrevivientes de pensionados. Con relación a la equidad de género, en el 2015 se encontraban dirigidos por mujeres 8 de los 28 ministerios y 4 de los 5 poderes públicos (Legislativo, Judicial, Ejecutivo, Ciudadano y Electoral). Asimismo, luego de las elecciones de ese mismo año, 35 de las 167 bancas para diputados de la Asamblea Nacional fueron ocupadas por mujeres, es decir, más del doble que en el quinquenio anterior (16 mujeres). La tasa de ocupación en el período 2010-2014 se mantuvo por encima de 90%, sin diferencias significativas entre hombres y mujeres. En materia de educación, entre los períodos 2010-2011 y 2012-2013 la matrícula aumentó 4,16% en el nivel inicial y 2,73% en la educación media (12). El Instituto Nacional de Estadística (INE) estimó que la inversión social subió 60% en los últimos 15 años, principalmente debido a misiones sociales dirigidas a aumentar el acceso a viviendas, fortalecer el sistema eléctrico, incrementar la seguridad ciudadana y mejorar los determinantes y condiciones de la educación y la salud. El sistema de salud El Sistema Nacional de Salud (SNS) está integrado por los subsectores público y privado, y se caracteriza por su fragmentación y segmentación. El Ministerio es la institución rectora del Estado y está estructurado en cinco viceministerios: de Salud Integral; de Redes de Salud Colectiva; de Hospitales; de Recursos, Tecnología y Regulación, y de Redes de Atención Ambulatoria de Salud. El sector público se conforma por diversas instituciones, como el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), el Instituto de Previsión y Asistencia Social del Ministerio de Educación (IPASME), el Instituto de Previsión Social de las Fuerzas Armadas (IPSFA), la Corporación Venezolana de Guayana (CVG) y Petróleos de Venezuela S.A. (PDVSA), que cuentan con sus propios servicios de salud o contratan servicios privados para sus adherentes. El Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) se basa en los principios suscritos en la Constitución Nacional de 1999 donde la salud, asociada indisolublemente a la calidad de vida y al desarrollo humano, constituye un derecho social fundamental que el Estado garantiza a partir de un sistema sanitario de servicios gratuitos, definido como único, universal, descentralizado y participativo. Este modelo, cuyo pilar principal es la atención primaria de la salud (APS), pone énfasis en la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades y la participación de comunidades organizadas, así como en el fortalecimiento de los establecimientos del primer nivel de atención. El Ministerio trabaja en la articulación de los establecimientos de salud tradicionales y los de la Misión Barrio Adentro, para lograr una red integral e integrada de servicios de salud (RIISS), mediante el establecimiento de las ASIC, que constituyen territorios geopolíticos y sociales para la participación protagónica de las comunidades. En el 2016, el Ministerio informó la existencia de un total de 16 909 establecimientos de la Red de Atención Comunal distribuidos en 593 áreas de salud integral comunitaria y organizados en: Consultorios populares: 12 904 establecimientos. Centros de diagnóstico integral: 571 establecimientos. Salas de rehabilitación integral: 587 establecimientos. Consultorios odontológicos populares: 1 923 establecimientos. Ópticas populares: 330 establecimientos. Por otro lado, la red hospitalaria del sector público nacional-incluyendo al Ministerio de Salud, el Instituto Venezolano de Seguro Social, la Corporación Venezolana de Guayana, el Ministerio de Defensa y Petróleos de Venezuela-comprende 293 hospitales (tipos I, II, III y IV) Problemas críticos de salud Enfermedades emergentes En la primera semana de diciembre del 2015, se notificó el primer caso autóctono de transmisión vectorial del virus de Zika. Durante ese año, no se notificaron casos de síndrome de Guillain-Barré, manteniéndose la tasa de incidencia por debajo de 75,4 casos por 100 000 habitantes. En el 2016, se notificaron 59 348 casos sospechosos de virus de Zika, de los cuales 894 se debieron a síndromes neurológicos asociados, incluido el síndrome de Guillain-Barré, y 3 435 ocurrieron en embarazadas. Se confirmaron por laboratorio 2 200 casos con una tasa de incidencia de 192,9 por 100 000 habitantes. El mayor número de casos se presentó en el primer trimestre del 2016 (14, 15). Los primeros casos de chikunguña fueron notificados en el 2014. Al año siguiente, se informaron 16 419 casos probables, con una tasa de incidencia acumulada de 54 casos por 100 000 habitantes. En el 2016, se notificaron 3 471 casos probables en todo el país, con una tasa promedio de incidencia acumulada de 11,2 casos por cada 100 000 habitantes (14, 16). En el período 2011-2015, se notificaron 285 960 casos de dengue; el mayor brote ocurrió en el 2014, con 87 447 casos. Existe evidencia de la circulación de los cuatro tipos de virus del dengue, con predominio del serotipo 2. Los fenómenos climáticos-como el incremento en la temperatura y los cambios en el nivel de las precipitaciones-y las dificultades en las estrategias de control vectorial, podrían haber favorecido las condiciones para la colonización y reproducción del Aedes aegypti. En el 2015 se notificaron 54 309 casos, con un marcado descenso en el 2016 de 29 150 casos. El número de muertes anuales por esta causa fue de 90 en el 2015 y de 30 hasta noviembre del 2016 (14, 17, 18). La tasa de incidencia de malaria se triplicó en pocos años, pasando de 1,58 por 1 000 habitantes en el 2011 a 4,45 por 1 000 en el 2015, convirtiéndose en uno de los temas prioritarios de la agenda sanitaria nacional. De los 136 402 casos notificados en el 2015, un total de 1 594 fueron importados. Los estados Amazonas, Bolívar, Delta Amacuro, Monagas y Sucre notificaron 98,7% de los casos de todo el país, situación que se mantuvo hasta la semana epidemiológica 32 del 2016, cuando los estados Bolívar (78,3%) y Amazonas (13,7%) concentraron 92% del registro nacional. En el 2015, se notificaron un total de ocho defunciones. El índice de láminas positivas se incrementó en los últimos años, pasando de 16,5% en el 2013 a 17,6% en el 2014 y a 22,1% en el 2015. Un 70% del total de casos notificados en el 2015 correspondió al grupo etario de entre 10 y 39 años. En todos los grupos, la mayor incidencia se dio entre los hombres, con la mayor tasa de incidencia en el grupo de 20 a 29 años de edad (840,9 por 100 000 habitantes). En el 2016, el país notificó 240 613 casos, lo que representa un aumento de 76,4% con respecto al período homólogo del año anterior (n=136.402). Si bien los casos ocurrieron en 16 de los 24 estados del país, el estado Bolívar concentró el 74,3% del total de casos, con un comportamiento epidémico influenciado por el auge de la explotación no controlada del oro, siendo el más afectado el municipio de Domingo Sifontes (14). En ese año, varios factores contribuyeron a aumentar los casos de malaria en el país, como las dificultades para la adherencia al tratamiento y el control vectorial, las infecciones asintomáticas, el aumento de la migración e inmigración, y los altos niveles de inseguridad social que existe en los asentamientos -precarios y transitorios- aledaños a las zonas mineras. Todo esto representa un desafío importante para las actividades de prevención y control. Entre el 2011 y el 2016, se notificó solo un caso de rabia humana, dos en felinos y 35 en caninos. El estado con mayor riesgo de mordeduras sospechosas fue Zulia (14). Enfermedades desatendidas y otras infecciones relacionadas con la pobreza En el 2016 se notificaron 303 casos nuevos de lepra, 87 en mujeres y 8 en menores de 15 años. La tasa de detección de casos disminuyó 31,82% entre el 2010 (0,22 casos por 10 000 habitantes) y el 2014 (0,15 por 100 000) (19). En comparación con el 2010, el 2011 evidenció un aumento en los casos de las enfermedades parasitarias, notificándose 317 384 y 330 198 casos respectivamente, a expensas de la amebiasis. En el 2011, se notificaron 174 465 casos de helmintiasis, 110 015 casos de amebiasis y 45 718 casos de giardiasis. En el quinquenio 2010-2014, se hallaron focos de transmisión de esquistosomiasis que afectaron a dos municipios de los estados Aragua y Carabobo. Persiste la transmisión de concocercosis en la zona indígena Yanomami, ubicada en la frontera sur de Venezuela, al norte de Brasil. Varios factores limitan las acciones básicas para eliminar la enfermedad, tales como problemas de acceso, zonas selváticas amazónicas remotas y los hábitos nómadas de la población más vulnerable. En el Foco Sur de Venezuela, las coberturas de tratamiento han sido superiores a 85%, manteniéndose en esa cifra desde el 2006 hasta el 2015. Datos elaborados en el período 2014-2015 confirman que la transmisión de oncocercosis ha bajado en 75% de la población yanomami de riesgo. Este foco tiene 276 comunidades endémicas conocidas, de las cuales 184 son hiperendémicas, 35 mesoendémicas y 57 hipoendémicas La distribución espacial de estas comunidades abarca una superficie de más de 80 000 km2, con una población de riesgo de 14 212 individuos, en su mayoría del grupo amerindio Yanomami. En otros dos focos (norcentral y nororiental) se eliminó la morbilidad y se interrumpió la transmisión. En el 2015 se notificaron 6 796 casos de tuberculosis, con una incidencia de 22,19 por cada 100 000 habitantes y un incremento de 5% con respecto al año anterior; de ellos, 83,6% fueron pulmonares y 16,4%, extrapulmonares. Se observó una mayor frecuencia de casos entre los hombres (razón mujer/hombre de 1:8). El grupo etario de entre 15 y 34 años concentró 38,9% de los casos totales, con 2 643 casos notificados. Con respecto a la distribución, las entidades con mayor incidencia fueron Distrito Capital (68,39 casos por 100 000 habitantes), Delta Amacuro (56,22 por 100 000 habitantes), Amazonas (39,89 por 100 000 habitantes), Vargas (34,59 por 100 000 habitantes) y Portuguesa (34,24 por 100 000 habitantes) (20). Según modelos estadísticos, se estima que 108 575 personas viven con VIH, 64,7% de las cuales son hombres. Más de 60 000 personas que viven con VIH reciben tratamiento antirretroviral, y de ellas el grupo etario más afectado es el de 30 a 34 años (18,8%). La prevalencia es de 0,56% en la población general y superior a 5% en los grupos más vulnerables, especialmente en el de hombres que tienen sexo con otros hombres. En el 2010, se notificaron 1 735 muertes por sida y, en el 2012, 2 161 muertes. Embarazo en adolescentes En Venezuela uno de cada cinco embarazos corresponde a mujeres menores de 20 años. Según el Sistema de Información en Salud (SIS) del Ministerio, la proporción de gestantes de 10 a 19 años pasó de 23,99% en el 2010 a 22,76% en el 2015. Según datos del Censo Nacional de Población y Vivienda 2011, del total de madres adolescentes, solo 28% asistía a la escuela. Enfermedades crónicas Para el 2013, cuatro de las cinco primeras causas de muerte se debieron a enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) (51,2% de todas las causas de muerte), las que incluyen enfermedades cardíacas (20,7%), cáncer (15,4%), diabetes (7,6%) y enfermedades cerebrovasculares (7,5%). Las dos primeras permanecen en la misma posición que en el quinquenio anterior, aunque la diabetes pasó del 6.º al 3.º lugar. La asociación de diabetes mellitus e hipertensión arterial sistémica contribuye a incrementar las enfermedades renales crónicas, con el consecuente encarecimiento del costo sanitario. La tasa de mortalidad por Enfermedad renal crónica fue de 6,4 por 100 000 habitantes, representando 1,3% de todas las causas de muerte. Diabetes Mellitus En el 2010, había 37 unidades de atención integral a pacientes con pie diabético, cifra que alcanzó las 60 unidades en el 2013, lo que representa un incremento de 62,1%. Del 2010 al 2013, se notificaron 7 991 consultas en estas unidades (16). Salud mental Los servicios de salud mental están organizados en tres niveles: establecimientos psiquiátricos de larga estancia, hospitales psiquiátricos y consultorios de salud mental. Según el Informe sobre el Sistema de Salud Mental en Venezuela, la cantidad de pacientes atendidos en hospitales psiquiátricos en el 2011 fue de 37 531. El 50% de ellos eran mujeres y 7%, niños o adolescentes. La cantidad promedio de días de estancia fue de 82. Según datos disponibles, 1% de los pacientes recibieron tratamientos de internación de entre 5 a 10 años en hospitales psiquiátricos. De todos los usuarios atendidos en establecimientos diurnos, 55% eran mujeres y 18% niños o adolescentes (21). Recursos humanos La estrategia de formación de recursos humanos orientados a la APS que implementó en el 2005 el Programa Nacional de Formación de Medicina Integral Comunitaria (PNF-MIC), arroja un saldo positivo cuyos resultados se evidencian a partir del 2012, año en el que se graduó la primera cohorte de 8 129 médicos integrales comunitarios (MIC) (77% mujeres y 23% hombres). A partir de la ley de reforma del ejercicio de la medicina, del 2011, los médicos integrales comunitarios están habilitados para ejercer la profesión. Esta modalidad formativa se agrega a la formación tradicional de las escuelas nacionales de medicina existentes. Según la Dirección General de Investigación y Educación del Ministerio, hasta el 2014 habían egresado cuatro cohortes de MIC para un total de 18 361 profesionales. En el 2015, 12 020 MIC realizaban estudios de posgrado, de los cuales 9 469 se preparaban en medicina general integral (MGI) (2). Entre el 2010 y el 2015, el Ministerio asignó 5 873 becas para estudios de pregrado y 8 959 para estudios de posgrado en ciencias de la salud. Por otra parte, el Instituto Autónomo de Altos Estudios, Dr. Arnoldo Gabaldón, cuenta al cierre del 2016 con 38 investigadores, 26 de ellos dedicados a las ciencias médicas y 12 a las investigaciones de las ciencias sociales, quienes entre el 2011 y el 2015 han publicado 86 informes y otros documentos. En el 2015, este instituto formó a 38 profesionales y líderes comunitarios en áreas de salud pública, para fortalecer la gestión de las políticas, planes y programas sociales. Con el propósito de fortalecer la capacidad resolutiva de los pueblos indígenas en el ámbito de la salud, se logró incluir a 1 186 líderes indígenas en la carrera de MGI, los cuales se incorporaron a los establecimientos de salud de estas comunidades en el 2012. Asimismo, se ofrecieron 193 capacitaciones en el área de salud indígena para el tratamiento de los principales problemas de salud. Conocimiento, tecnología e información en el ámbito de la salud El Ministerio cuenta con el Sistema de Información en Salud, que incluye un registro médico electrónico, lo que constituye una herramienta muy útil para la vigilancia epidemiológica de los programas de salud. Asimismo, existe en el país un «Plan de acción para el fortalecimiento de las estadísticas vitales y de salud», el cual contribuye a fortalecer la obtención de datos básicos para entregar el certificado de nacimiento-en el centro asistencial de atención de los partos-y el certificado de defunción-en el lugar de ocurrencia-garantizando una amplia cobertura, calidad y oportunidad de los datos. Medioambiente y seguridad humana Venezuela registra uno de los más altos niveles de emisiones de CO2 en latinoamérica, debido al alto consumo de combustibles fósiles (6,5 toneladas por habitante), y un consumo promedio de 420 kilos de CO2 por barril de petróleo. Además, es altamente sensible a los efectos del cambio climático, que provocan grandes inundaciones y sequías severas (22). Según el censo del 2011, 95% de la población tiene acceso a agua segura y 97,2% de las viviendas se abastecen bajo diversas modalidades de suministro (1). Alrededor de 80% de la basura se envía a rellenos sanitarios y vertederos (controlados o no), y el resto se dispone a cielo abierto. Se recicla apenas 2,3% del total de residuos, y los materiales más comunes son papel y cartón (88,9%), plástico (5,5%), vidrio (4,2%) y hierro y aluminio (1,4%) (1). Envejecimiento Según los Indicadores Básicos de Salud 2016 de la OPS/OMS, la esperanza de vida al nacer fue de 74,6 años; 70,6 en hombres y 78,8 en mujeres (23). En el 2010, el estado Delta Amacuro presentó 66,3 años de esperanza de vida, lo que representa una brecha de 7,8 años en relación al promedio nacional (1). Según estimaciones del INE, en el 2015 el número de personas de 65 y más años de edad fue de 1 991 738 (con 1 099 063 mujeres), es decir, 7% del total de la población. Este mismo grupo poblacional representaba 6% en el 2011. Seguimiento de la organización, prestación de atención y desempeño de los sistemas de salud El Plan Nacional de Salud 2014-2019 del Ministerio establece objetivos, políticas, proyectos y estrategias para desarrollar la gestión del Estado, con el propósito de garantizar i) la salud como derecho universal; ii) la atención de la salud como bien público y responsabilidad del Estado, y iii) la salud pública integral -que incluye promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación. El Ministerio tiene la responsabilidad de la gobernanza sectorial y da cuerpo a una serie de planes operativos programáticos, normas, protocolos de actuación y mecanismos de seguimiento y evaluación que permiten rendir los alcances de la política pública en materia de salud. Entre el 2010 y el 2014, el gasto total en la salud como porcentaje del PIB aumentó 49% (de 4,75% a 7,09%). Durante los últimos años, hubo muchos cambios entre las autoridades de la salud, lo que trajo aparejada la rotación de responsables en los niveles gerenciales, programáticos y de servicios. Tal situación se vio reflejada en la discontinuidad de las acciones y en los cambios introducidos en la implementación de las estrategias del Plan Nacional de Salud, con impacto en los resultados sanitarios esperados. Durante el 2015 y el 2016, las dificultades económicas, agravadas por la caída de las divisas a nivel nacional, obstaculizaron la disponibilidad de ciertos medicamentos, insumos y equipamientos, así como la capacidad logística de distribución. Además, el acceso a los alimentos también se ha visto afectado por la inflación, la especulación y la disminución del poder adquisitivo, en desmedro de la salud y el bienestar de la población. La salud de los diferentes grupos poblacionales Salud materna y reproductiva Entre 1990 y el 2009, la tendencia de la mortalidad materna se mantuvo estable, con una razón de mortalidad materna (RMM) de 60 por 100 000 nacidos vivos. Desde el 2010 al 2015 se produjo un incremento en la RMM, con valores cercanos a 70 por 100 000 nacidos vivos Ese último año se registraron 452 muertes maternas, con una RMM estimada de 95 muertes por cada 100 000 nacidos vivos (14). En el 2016 se registraron 756 muertes maternas, lo que en relación al año anterior implica un aumento de 65,79% (300 muertes maternas más), con gran variación entre estados (14). En la actualidad, la RMM se ubica en 139,53 muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos (Proyecciones INE 541 833 nacidos vivos), duplicando prácticamente los valores promedio del último quinquenio, donde 10 estados tienen una RMM por encima del promedio nacional (1, 14). Seis entidades federales concentran la mitad de las muertes maternas (Zulia, Carabobo, Lara, Bolívar, Distrito Capital y Anzuategui). El 98% de los partos son institucionales. A través de la red de servicios públicos a nivel nacional, en el 2015 se atendieron 243 638 partos y 92 986 cesáreas. En el 2016, las principales causas de muertes maternas fueron hemorragias y enfermedad hipertensiva. De acuerdo a la clasificación de la muerte, 653 (86,37%) eran obstétricas directas y 103 (13,62%), obstétricas indirectas. El 3,17% del total de MM ocurrió en madres indígenas y 1,85%, en afrodescendientes. Salud del niño Entre 1990 y el 2015, la tasa de mortalidad infantil (TMI) (menores de 1 año) mostraba una tendencia decreciente. Al analizar el período 2010-2015, se observa un comportamiento diferencial en sus componentes: mientras la mortalidad posneonatal continúa decreciendo, la mortalidad neonatal revierte su tendencia y asciende -traccionada principalmente por la mortalidad neonatal precoz-, con las afecciones perinatales y anomalías congénitas como las principales causas (24). En el 2016, se registraron 11 466 muertes en menores de 1 año (14), correspondiendo a una tasa de mortalidad infantil de 21,16 por 1 000 n.v para ese grupo etario (1). La mortalidad neonatal constituye el principal componente de estas muertes, especialmente la mortalidad neonatal precoz (0 a 6 días de vida) (14). Se advierte una tendencia a la disminución de la desnutrición crónica en los menores de 5 años, la que según datos oficiales se encontraba en 3,37% en el 2013, versus 13,4% para el 2009 (23). De acuerdo a la OMS, Venezuela se califica como un país con desnutrición baja, y es el cuarto país de América Latina y el Caribe con menos desnutrición infantil. Según datos oficiales, en el 2013, el sobrepeso en niños menores de 5 años se ubicaba en 4,0%, en comparación con 6,4% en el 2009. Salud del escolar (5 a 9 años) En el 2013, la tasa de mortalidad en el grupo de 5 a 9 años fue de 26,9 por 100 000 habitantes. Las principales causas de mortalidad fueron las causas externas (sobre todo accidentes de tránsito terrestre), los tumores y las malformaciones congénitas, y las deformidades y anomalías cromosómicas (2). Salud del adolescente Para el 2013, la tasa de mortalidad entre adolescentes de 10 a 14 años de edad fue de 33,9 por 100 000 habitantes. Las causas externas, los tumores y las enfermedades del sistema nervioso fueron las principales causas de mortalidad para ambos sexos. Respecto al grupo de 15 a 19 años, esta tasa aumentó 7,4% en el mismo período (de 167,7 a 180,2 defunciones por cada 100 000 habitantes de 15 a 19 años), incluyendo entre las primeras causas de muerte a las causas externas, los tumores y las enfermedades del sistema nervioso. Los adolescentes varones presentaron un riesgo de muerte cinco veces superior al de las adolescentes mujeres. Esta desigualdad es mayor al desagregar la mortalidad específica por causas externas, incluidos los hechos violentos (razón hombre/mujer de 17:1) y los accidentes de todo tipo, donde murieron ocho hombres por cada mujer (2). La tasa de fecundidad específica (una de las metas de los Objetivos de Desarrollo Sostenible [ODS]) estimada para el 2016 fue de 79,1 n.v. por cada 1 000 mujeres de 15 a 19 años, muy por encima del promedio para América Latina y El Caribe (ALC), que fue de 63,0 n.v. por 1 000 mujeres de 15 a 19 años (23). Esta situación influye negativamente en la salud, el bienestar y los proyectos de este grupo etario, y en particular en las adolescentes menores de 15 años. Salud del adulto La tasa de mortalidad en adultos (de 20 a 64 años) pasó de 312,4 por cada 100 000 habitantes en el 2010 a 321,2 en el 2013. Sus principales causas fueron las agresiones, los accidentes de tránsito terrestre (dentro de las causas externas), junto a las enfermedades del sistema circulatorio y los tumores. La tasa de mortalidad para todas las causas fue tres veces más alta entre los hombres que entre las mujeres. Esta diferencia fue mayor en las agresiones (18 hombres por cada mujer) y en otras muertes violentas (razón hombre/mujer de 15:1) (2). Dentro de la morbilidad, en el 2014 la tasa de prevalencia de sobrepeso en este grupo fue de 62,3%, con 63,5% en mujeres y 61,0% en hombres, superando los valores medios para América Latina y el Caribe (23). Salud del adulto mayor Según estimaciones para el 2016, la población mayor de 65 años representaba 6% del total de la población, y la esperanza de vida al nacer era de 74,6 años, 8 años mayor para las mujeres (78,8 años) que para los hombres (70,6 años). En el período 2000-2016, Venezuela aumentó la esperanza de vida al nacer entre 2,2 y 2,8 años. La tasa de mortalidad en el grupo de 65 años y más fue de 29,8 por 100 000 habitantes en el 2013, sin cambios significativos respecto al 2010. Las enfermedades del sistema circulatorio, los tumores y la diabetes mellitus fueron las tres primeras causas de muerte en este grupo etario, tanto en hombres como en mujeres. La tasa de mortalidad para todas las causas fue 6,1 puntos superior entre los hombres que entre las mujeres. Salud de los trabajadores Para el 2014, entre las primeras causas de accidentes laborales notificados al Instituto Nacional de Prevención, Salud y Seguridad Laboral (INPSASEL), se encontraron las contusiones o aplastamientos con 23,6% de los reportes, las heridas con 22,9% y los traumatismos con 20,4%. Las regiones del cuerpo mayormente afectadas fueron miembros superiores (41,6%), miembros inferiores (27,2%), y cabeza y cara (13,8%). Las lesiones fueron más frecuentes en los hombres que en las mujeres (280 y 90 casos, respectivamente), con predominio de los de entre 34 y 44 años de edad. Las profesiones con mayor cantidad de accidentes fueron las relacionadas con la industria manufacturera (38%), el comercio y servicio (13%), el servicio social y de salud (73%), y la explotación de minas y canteras (6,9%) (25). Salud de los pueblos indígenas Según el censo del 2011, existen 724 592 pobladores indígenas, agrupados en 47 pueblos que representan 2,7% de la población del país, lo que evidencia un aumento en la proporción de población indígena en comparación con datos del 2001 (2,3%). El 37% se encuentra en zonas rurales y zonas fronterizas. El 30,2% son analfabetos y 33,1% no hablan español, lo que constituye una limitante cultural y lingüística en el acceso a los servicios de salud. Del total de 241 establecimientos hospitalarios, 14,3% cuenta con servicios de atención y orientación al paciente indígena (1). Salud de las personas con discapacidad De acuerdo al censo del 2011, 1 454 845 personas (5,4%) declararon haber tenido algún tipo de discapacidad (neurológica, músculo-esquelética, auditiva-voz-habla, visual, cardiovascular, respiratoria, mental o intelectual) (1). Para hacer frente a las necesidades de esta población, hay 586 salas de rehabilitación, distribuidas en las 24 entidades federales. Mortalidad En el 2013, la tasa de mortalidad general fue de 4,93 por cada 1 000 habitantes. Entre el 2010 y el 2013, las 10 primeras causas de mortalidad fueron las mismas, con variaciones en el orden y la magnitud. Las enfermedades del corazón y el cáncer prevalecen como las dos primeras causas en todo el período; las enfermedades cerebrovasculares, la diabetes y accidentes de todo tipo completan las cinco primeras causas, con cambios en los diferentes años. Si se comparan los datos entre el 2010 y el 2013, se advierte que las tasas crudas (por 100 000 habitantes) de las diez primeras causas de mortalidad aumentaron en dicho período, con la excepción de las afecciones perinatales. En el 2013, las enfermedades crónicas no transmisibles (enfermedades del sistema circulatorio, cáncer, diabetes mellitus y enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores) representaron 46,56% de la mortalidad; 3,93% correspondió a enfermedades infecciosas y parasitarias, y 19,39% a causas externas -como resultado, en el país prevalece la carga de mortalidad por enfermedades crónicas, causas externas y enfermedades infecciosas (2). Morbilidad Enfermedades transmisibles En relación a las enfermedades transmitidas por vectores, se notificaron 76 casos de enfermedad de Chagas por trasmisión oral en el período 2011-2015 (26). La forma visceral de leishmaniasis es considerada endémica en el país (27), con una incidencia de 0,05 casos por 100 000 habitantes en el 2010 que se incrementó a 0,12 por 100 000 habitantes en el 2013. En el período 2013-2015, la incidencia de leishmaniasis cutánea se mantuvo cercana a 7 por cada 100 000 habitantes. En el 2016, se notificaron 2 059 casos de leishmania cutánea, con una tasa de 6,64 por cada 100 000 habitantes, y 34 casos de leishmania visceral, con una tasa de 0,11 por cada 100 000 habitantes. En enero del 2011, se confirmaron 99 casos de cólera importados y 1 caso por accidente laboral, debido a la falta de cumplimiento de las normas de bioseguridad en el laboratorio de referencia. Hasta la fecha no se han reportados nuevos casos (14). En cuanto a las enfermedades prevenibles por vacunación, con la introducción de la vacuna de neumococo conjugada 13 valente (PCV13) en el 2014, el Programa de Inmunizaciones de Venezuela cuenta con un esquema de 12 vacunas que protegen contra 17 enfermedades en todo el curso de vida (28). En el quinquenio 2011-2015, a excepción de la BCG, las coberturas del programa regular en los niños y las niñas de hasta 1 año de edad, se han mantenido por debajo de 95%, con niveles heterogéneos de un año a otro. En el 2016, las coberturas de vacunación en menores de 1 año fueron de 120,1% con BCG; 47,2% con segunda dosis de rotavirus; 82,4% con tercera dosis de poliomielitis (OPV3) y 83,7% con tercera dosis de pentavalente (Penta3). En la población de 1 año de edad, la cobertura contra sarampión, rubéola y parotiditis (SRP) fue de 88,3%; contra fiebre amarilla, 84,0%, y con la tercera dosis de PCV1, 6,7% (29, 30). A nivel de los estados y municipios, se han observado niveles heterogéneos de cobertura. Utilizando la dosis de Penta3 como trazadora, en el 2016 solo 20% (5/24) de las entidades federales alcanzó cobertura igual o mayor a 95%, y otro 20% (5/24) notificó cobertura menor a 80%. A nivel local, 54% (181/335) de los municipios presentó una cobertura menor a 95%. En estos municipios se concentra 74% (400 086) de la meta poblacional estimada para 2016 (541 833), lo cual revela un importante riesgo para casos de enfermedades prevenibles por vacunación. En el mismo año, la tasa de deserción Penta1/Penta3 fue de 19%, lo cual significa que 106 017 menores de 1 año que iniciaron el esquema con pentavalente no recibieron la tercera dosis. La última campaña de seguimiento para eliminar el sarampión, la rubéola y el síndrome de rubéola congénita se realizó en el 2014, alcanzando una cobertura de 99,5% en niños de 1 a 5 años de edad. En el quinquenio 2011-2015, el país se mantuvo libre de poliomielitis, rubéola, síndrome de rubéola congénita, fiebre amarilla y difteria, con cero casos notificados para estas enfermedades. Durante este mismo período, se notificaron 7 casos de tétanos neonatal y 68 casos de tétanos en otras edades; 18 de tos ferina; 2 980 de parotiditis y 8 casos de meningitis por Haemophilus influenzae tipo b. En el 2012, el país notificó un caso importado de sarampión, sin casos secundarios. El 29 de noviembre del 2016, el Centro Nacional de Enlace de Venezuela actualizó a la OPS/OMS sobre la situación de difteria en el país. De septiembre a diciembre del 2016, 6 de las 24 entidades federales identificaron casos sospechosos o probables de difteria, notificándose a nivel nacional 227 casos sospechosos, 31 casos confirmados por laboratorio (aislamientos y PCR) y 5 muertes por Corynebacterium diphtheriae productora de toxina. El estado Bolívar fue el más afectado (29, 30). Enfermedades crónicas no transmisibles Al 2013, las primeras cinco localizaciones de neoplasias malignas (excluyendo cáncer de piel no melanoma) fueron próstata, glándula mamaria, cuello uterino, pulmón y colorrectal, que en conjunto representan 54% de los 42 585 casos de neoplasias del mismo año -y de los cuales, 52,6% corresponden a mujeres. Entre los hombres, las localizaciones más frecuentes fueron: próstata (51,5 por 100 000 varones), pulmón (18,7 por 100 000 varones), colon-recto y ano (13,5 por 100 000 varones) y estómago (10,8 por 100 000 varones), que en conjunto representaron 56% de los casos de neoplasias malignas. En mujeres, cuatro localizaciones representaron 58,7% de la incidencia: glándula mamaria (38,1 por 100 000 mujeres), cuello uterino (25,9 por 100 000 mujeres); colon-recto, ano y unión recto sigmoidea (12,6 por 100 000 mujeres) y pulmón (11,6 por 100 000 mujeres). En cuanto a la mortalidad, se certificaron 23 121 muertes y las cuatro primeras causas (pulmón, próstata, mama y estómago) sumaron 50% del total de defunciones por cáncer para ambos sexos. Enfermedades nutricionales Entre el 2008 y el 2014, el porcentaje de desnutrición en menores de 5 años cayó a 3,3%, al tiempo que la disponibilidad energética pasó de 2 140 calorías en 1990 a 3 108 en el 2014. Según el estudio sobre «Prevalencia de sobrepeso, obesidad y factores exógenos condicionantes en la población de 7 a 40 años de edad en 2008-2010», 38% de la población venezolana tiene exceso de peso, con una mayor prevalencia en la población adulta (54,9%) y la población infantil y adolescente (24,1%) (31). Accidentes y violencia Las defunciones por esta causa se encuentran dentro de las primeras 10 causas de muerte. En el 2013, se notificaron 9 720 muertes por accidentes, que representaron 6,51% del total de muertes. De ese total, 7 029 (72,31%) fueron accidentes de tránsito terrestre. Esto constituye un problema con alta demanda para el sistema de atención médica, ya que se estima que entre 20% y 40% de las camas hospitalarias son ocupadas por lesionados -producto de accidentes y violencia -, con el agravante del alto promedio de estancia que presentan. Otros problemas de salud En el período 2010-2014, se notificaron 31 569 casos de retinopatía diabética -un promedio de 6 314 pacientes anuales. Entre el 2012 y el 2014, se notificaron 755 casos de retinopatía de la prematuridad y, en el período 2013-2014, 7 835 casos de glaucoma (3 409 ocurridos en el 2013). La Misión Milagro cuenta con las herramientas para desarrollar un plan de intervención en oftalmología, y está adscrita a la Dirección de Programas de Salud. Desde el 2011 hasta el 2014, se realizaron 664 378 intervenciones quirúrgicas diversas, con predominio de las intervenciones por cataratas. Factores de riesgo y de protección En cuanto al uso de tabaco, la Encuesta Mundial sobre Tabaquismo 2010, muestra que en Venezuela la prevalencia de fumadores en la población de 13 a 15 años fue de 5,6%, y en adultos, de 17,0%. Entre 1984 y 2011, la prevalencia de consumo de tabaco decreció en 3,08% interanual, observándose un ritmo menor de descenso entre los hombres (2,7%) que entre las mujeres (3,65%) (32). Finalmente, En la Encuesta Nacional de Consumo de Alimentos del 2012, 65,1% de los hombres y 77,8% de las mujeres informaron que solo realizan una actividad física ligera. Perspectivas Si bien el país avanzó en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) relacionados con los determinantes sociales de la salud (pobreza, vivienda, educación y derechos humanos), las metas de los ODM directamente vinculados a la salud (mortalidad infantil, mortalidad materna, VIH, malaria y enfermedades desatendidas)2 todavía no han experimentado cambios significativos y constituyen los retos que deberá enfrentar el país en los próximos años, en el marco de los ODS. En los últimos cuatro años, la caída del precio del barril de petróleo ha ocasionado que Venezuela disminuya los recursos destinados a la inversión social, situación que, sumada a la coyuntura política, impacta negativamente en la salud de la población. A pesar de estos determinantes, el Estado continúa reforzando sus políticas, programas y estrategias prioritarias. En este sentido, el SPNS, mediante el fortalecimiento e integración de la red de salud a través de la estrategia Barrio Adentro 100%, trabaja para alcanzar el acceso pleno y una cobertura de salud universal de calidad para la población del país. La estrategia Barrio Adentro 100% coronó el esfuerzo de integración del sistema público tradicional con la Misión Barrio Adentro, en una red única de sistema basada en APS, con definición de áreas geográficas y funcionales (ASIC). Los recursos profesionales para llevar adelante esta estrategia provinieron de la instancia de formación implementada en el marco del Programa Nacional de Formación de Medicina Integral Comunitaria, iniciado en el 2005. Esta fuerza de trabajo (los médicos integrales comunitarios) constituye un logro significativo debido a su orientación comunitaria, lo que viene dado no solo por la formación recibida, sino también por la pertenencia a esas mismas comunidades en las que se desempeñan -incluidas algunas comunidades indígenas. El compromiso de estos médicos, y su formación humana y solidaria, es un paso importante en el camino de llevar al país hacia el acceso universal y la cobertura de salud universal, con foco en la atención primaria de la salud, la participación comunitaria y la incorporación de enfoques más amplios a partir de los derechos humanos y de género, la equidad y las relaciones interculturales. Referencias 1. Instituto Nacional de Estadística (Venezuela). 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