Niño
de 4 años que consulta por con lesión redondeada en cuero cabelludo, con bordes
descamativos, de menos de 2 cm de diámetro en región frontoparietal izquierda,
sin alopecia ni prurito local. Se inicia tratamiento con ketoconazol tópico, 2
veces al día, durante 15 días, con buena evolución. A los dos meses le aparece una
lesión de similares características en el hombro derecho, se pauta el mismo
tratamiento, con buena respuesta. Coincidiendo con la lesión en el hombro,
presenta de nuevo lesión en misma localización de cuero cabelludo, en esta
ocasión presenta una placa eritematosa redondeada, con características
inflamatorias, con pústulas y supuración, asociada a placa de alopecia franca.
Ante la sospecha de tiña capitis inflamatoria,
se recoge cultivo de exudado y de las escamas, y se inicia tratamiento
con griseofulvina oral a 10 mg/kg/día repartido en 2 dosis al día. A las 2 semanas de tratamiento el cultivo reporta Trichophyton rubrum, se
revalora presentando buena evolución de la placa con alopecia descamativa pero
sin signos inflamatorios, por lo que se mantiene tratamiento durante 8 semanas.
Al mes de finalizar el tratamiento se revalora y persiste una repoblación
marcada de la lesión se realiza cultivo de la descamación siendo este negativo
para hongos.
DISCUSIÓN:
Las tiñas o dermatofitosis son infecciones micóticas superficiales que afectan
a estructuras que contienen queratina como son el estrato córneo de la piel, el
pelo y las uñas. Están causadas por hongos filamentosos denominados
dermatofitos. Se denominan hongos queratinofílicos, por su especial
predilección por parasitar las estructuras queratinizadas.
Los
dermatofitos se clasifican en tres géneros: Trichophyton (T), Microsporum (M) y
Epidermophyton (E), este último es incapaz de parasitar el pelo. La tiña del
cuero cabelludo, tiña capitis o tinea capitis es la dermatofitosis más
frecuente en la infancia. Es aquella que afecta al cuero cabelludo, pelo y
anejos (cejas y pestañas) y está producida por dermatofitos de los géneros
Microsporum y Trichophyton. Afecta de
forma predominante a la edad infantil (más del 95% de los casos afectan a este
grupo etario), siendo más frecuente entre los 3 y 8 años de edad. Es muy
contagiosa pudiendo ocasionar epidemias escolares. La tiña capitis supone la
primera causa de alopecia en la infancia. Es raro encontrarlo en la edad adulta,
probablemente por la presencia tras la pubertad de ácidos grasos no saturados
en las secreciones sebáceas que inhiben y tienen acción nociva sobre los
dermatofitos. T. rubrum puede llegar a ser el agente causal en el 80-90% de las
tiñas de uñas y pies, pero en el caso de la tiña capitis es poco frecuente no
llegando a representar el 1%, sin embargo fue el agente causal en nuestro
paciente. Las diferentes especies de dermatofitos (se nombran sólo las
productoras de tiña capitis) se pueden
clasificar según su reservorio ecológico en: -Antropofílicos (parasitan de
forma exclusiva al ser humano, existen portadores asintomáticos): violaceum, T.
tonsurans, T. Mentagrophytes variante interdigitalis y T. rubrum, -Zoofílicos
(parasitan animales, y a partir de estos infectan al hombre de forma directa e
indirecta): canis (perros y gatos), T verrucosum (bóvidos u ovinos), T.
Mentagrophytes variante mentagrophytes (roedores y conejos). -Geofílicos (viven
en el suelo como saprófitos, nutriéndose de la queratina existente en él: en
pelos, escamas, plumas y con estos se infectan ocasionalmente tanto animales
como hombres). Gypseum.
El
agente causal varía en función del área geográfica y la población estudiada. En
Norteamérica hasta el 90% de los casos están producidos por T. tonsurans. En
América latina, Europa oriental y en el resto de Europa occidental es
Microsporum canis. Aunque los viajes a
zonas endémicas, adopciones internacionales así como la inmigración está
haciendo que la epidemiología este cambiando y aumente la prevalencia de
algunas especies de dermatofitos, antes poco comunes, como por ejemplo T.
violaceum. Los factores de riesgo asociados son: climas cálidos, hacinamiento,
hábitos higiénicos deficientes, bajo nivel socioeconómico, desnutrición,
contacto con animales doméstico y no domésticos, inmunodeprimidos (HIV,
trasplantados), diabéticos… En nuestro caso no se identificaron factores de
riesgo asociados.
Clínica:
La expresión clínica va a depender de diferentes factores: la localización de
la invasión micótica, la respuesta inmunitaria del huésped y la especie
causante.
Tiña
no inflamatoria o tonsurante o seborreica, al inicio aparece eritema,
descamación, prurito y alopecia mínima que puede pasar desapercibida. Según su
expresión clínica se dividen en: Variedad microspórica (de placas grises), es
la más frecuente en nuestro medio, donde está causada por canis. Se presenta
como una placa alopécica única redondeada, de crecimiento centrífugo, que puede
alcanzar un tamaño considerable y con descamación intensa, con todos los
cabellos de la placa afectados y rotos a pocos milímetros del orifico y
recubierta de escamas grisáceas, puede acompañarse de prurito discreto. Se
localizan preferentemente en vértex u occipucio y no deja cicatriz ni alopecia
residual. Variedad tricofítica (de los puntos negros), causada en nuestro medio
por Trichophyton mentagrophytes, violaceum, T. tonsurans y T. rubrum. Aparecen
placas pequeñas y múltiples con una alopecia irregular por no afectar a todos
los pelos (encontramos pelos sano y enfermos). Los pelos afectos se rompen en
la misma salida del folículo, dando aspecto
característico de “puntos negros” a la placa. Presentan escasa
descamación. Con el tiempo pueden confluir y formar placas grandes. Tiende a la
cronicidad, pudiendo persistir en la edad adulta.
Tiña
inflamatoria o Querion de Celso: los patógenos responsables suelen ser
dermatofitos geófilos o zoófilos, la queratinasa de estos dos grupos produce
una intensa reacción inflamatoria, mientras que la del grupo antropofílico es
menor. Es la consecuencia de una reacción de hipersensibilidad. Comienza como
una o varias placas eritemato-descamativas con caída o no de pelos que en pocos
días presenta una intensa infamación con evolución hacia una placa prominente
bien delimitada con edema, eritema y formación de costras con pústulas en su
interior. El cabello se desprende con facilidad. Finalmente adquiere aspecto
abscesificado, con salida de pus por los orificios foliculares adquiriendo
aspecto de ¨lesión en espumadera¨. Presenta dolor a la palpación que cede
cuando drena. Es característica la presencia de adenopatías reactivas
retroauriculares y/o cervicales y pueden asociar fiebre. Puede aparecer
alopecia cicatricial.
El
diagnóstico diferencial de la tiña inflamatoria hay que hacerlo con absceso
piógenos, miasis forunculoide, piodermitis de cuero cabelludo (foliculitis,
forunculosis, celulitis), lupus eritematoso
discoide, líquen plano pilaris, foliculitis decalvante, foliculitis disecante.
Aunque
en nuestro caso la lesión incipiente se presentó como una variante no
inflamatoria con eritema y descamación (la alopecia que si estaba, pasó
desapercibida), en su evolución asoció componente inflamatorio, no habitual en
el agente aislado que suele producir una tiña no inflamatoria variante
tricofítica.
Fávica
o costrosa, cuyo agente es schoenleinii. Es un tipo de tiña prácticamente
erradicada.
Diagnóstico:
El diagnóstico se basa en la clínica descrita, pero el agente causal no puede
determinarse exclusivamente por medio del cuadro clínico. El diagnóstico
etiológico es microbiológico y se considera necesario para establecer un
tratamiento correcto y valorar el pronóstico del proceso infeccioso. Por este
motivo, debido a que es necesario poner tratamiento sistémico precoz, se
recomienda recogida de muestra para determinar el agente etiológico pautándose
tratamiento empírico hasta los resultados definitivos.
Para
recoger la muestra, si se tratan de lesiones descamativas se recomienda raspar
el borde (zona más activa de la lesión) con un bisturí o una cucharilla y
depositarla en un contenedor estéril. En los casos en los que hay afectación
del pelo, además de lo anterior se recomienda enviar además pelos del área de
la lesión que se encuentren fragmentados, estos serán recogidos con pinzas. Las
muestras deben de procesarse lo antes posible.
Tratamiento:
Siempre va a requerir iniciar tratamiento sistémico oral porque los
antifúngicos tópicos no penetran en el folículo piloso (como ocurrió en nuestro
caso). Si se realiza tratamiento en los primeros estadios, se puede evitar la
alopecia residual.
Griseofulvina
(autorizada niños > 2 años): es el fármaco más utilizado para el tratamiento
de estas infecciones en la población pediátrica, y es de primera elección si se
sospecha una infección por Microsporum. Se recomiendan dosis de 10-20 mg/kg/día
dividida en 2 tomas. La absorción es mejor con una comida grasa. La duración
del tratamiento será de entre durante 6 a 12 semanas. Algunos autores
recomiendan continuar el tratameinto hasta 2 semanas después de evidencia de
curación. Se considera un fármaco seguro y bien tolerado en la edad pediátrica
aunque se han descrito algunos casos de agranulocitosis y anemia aplásica.
Otros
fármacos usados son el itraconazol (autorizada niños y lactantes > 6 meses)
a dosis de 3-5 mg/kg/día durante 4-6
semanas, así como fluconazol a dosis de 5 mg/kg/día durante 3-6 semanas, pero
son muchos menos utilizados en población pediátrica.
En
casos de tiñas muy inflamatorias algunos autores recomiendan la utilización de
corticoides sistémicos prednisona a 1 mg/kg/día durante 7 días, con la
finalidad de disminuir la reacción inflamatoria y evitar la alopecia cicatricial.
Aunque
los tratamientos tópicos, no penetran en el folículo piloso, se recomienda que
sean utilizados como adyuvante tópicos, ya que reducen la viabilidad de las
esporas fúngicas presentes en el pelo y reducen el potencial de contagio. Entre
ellos están el champú de ketoconazol al 2% y el champú de selenio al 1% (se
dejan actuar 5-10 minutos, tres veces a la semana).
Así
mismo además del tratamiento farmacológico es importante insistir a la familia
en que eviten compartir peines, toallas, ropa, etc. Así como interrogar por si
hubiera más casos entre los convivientes u animales domésticos del caso índice.
CONCLUSIÓN:
La tiña capitis es la dermatofitosis más frecuente en la infancia, afectando de
forma predominante a este grupo etario. En nuestro caso el agente causal fue el
T. rubrum que aunque produce una gran mayoría de las tiñas de uñas y pies, es
poco frecuente en el caso de la tiña capitis, además lo hizo en forma de tiña
con características inflamatorias. Dado que la primera causa de alopecia en la
población pediátrica es la tiña capitis, el adecuado y precoz tratamiento
permitirá una adecuada evolución y disminuirá el riesgo de alopecia
cicatricial. Por este motivo queremos incidir que ante un cuadro clínico
sugestivo de tiña capitis es necesario pautar tratamiento antimicótico
sistémico oral, (ya que los antimicóticos tópicos de forma aislada no son
efectivos por no penetrar en el folículo piloso) y necesaria la recogida de
cultivo para hongos previo al inicio de tratamiento.
Fuente:
Portales Médicos
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