Niña
de 4 años y 6 meses de edad sin
antecedentes de interés que consulta por edema palpebral progresivo de 10 días
de evolución, sin secreción, lagrimeo o prurito. En tratamiento desde hace 4
días con amoxicilina por faringoamigdalitis con test rápido de estreptococo
positivo. No había tomado ibuprofeno. Afebril en todo momento únicamente
refiere leve astenia.
Exploración
física: Triangulo de evaluación pediátrico (TEP) normal. Peso 18,600 kg (p60),
Tensión arterial: 99/60, Frecuencia cardiaca: 108 latidos/min. Buen estado
general, no lesiones cutáneas, edema palpebral bilateral que dificulta apertura
ocular, sin hiperemia conjuntival, datos de celulitis ni alteración de la
motilidad ocular. No edemas en otras localizaciones. Auscultación cardiopulmonar
normal sin signos de dificultad respiratoria, exploración otorrinolaringológica
normal, no se palpan adenopatías laterocervicales ni en otras localizaciones,
no masas ni visceromegalias abdominales, con resto de exploración por aparatos
normal.
Se
realiza tira reactiva de orina sin apreciarse datos de proteinuria ni otras
alteraciones.
Con
sospecha de edema palpebral infeccioso se indica tratamiento sintomático y
observación domiciliaria con control clínico en las siguientes 24 horas. Se constata
en la segunda exploración persistencia de edema palpebral bilateral e
incipiente hepatoesplenomegalia por lo que se decide extracción de analítica
sanguínea. En dicho hemograma se objetiva leucocitosis de 54,900/mm3
(linfocitos 84%, segmentados 6%, monocitos 6%, metamielocitos 0,5%) sin afectación de las otras series. En la
bioquímica presenta leve
hipertransaminasemia AST/GOT: 81
U/L, ALT/GPT 65 U/L, GGT 31 U/L, y prueba de Paul- Bunnell positiva con resto
de parámetros analíticos normales, y serología de citomegalovirus negativa.
Ante la sospecha de mononucleosis infecciosa, se suspende antibioterapia con
control clínico y analítico en una semana para valorar evolución de reacción
leucemoide. En siguiente control, desaparece el edema palpebral y la
hepatomegalia y se produce un descenso
progresivo de la cifra total de leucocitos hasta 21,000/mm3 (linfocitos 84%,
segmentados 10%, monocitos 5%) con morfología eritrocitaria normal, sin
observarse blastos en sangre periférica, y disminución de transaminasas hasta
cifras de AST/GOT: 63 U/L, ALT/GPT 48
U/L, GGT 25 U/L.
DISCUSION: El virus Epstein Barr (VEB), también conocido como
virus herpes virus tipo 4, produce una infección muy prevalente siendo asintomática en la
mayor parte de los casos, especialmente en niños menores de 6 años. La
infección sintomática cursa primero con una fase aguda, cuya manifestación
típica es la mononucleosis infecciosa, quedando posteriormente, en las células
reservorio de forma latente de por vida.
Aproximadamente
el 25-30% de las primoinfecciones en adolescentes y adulto se manifiestan como
mononucleosis infecciosa. La clínica se precede de un periodo prodrómico de
duración entre 1 o 2 semanas, con malestar general, fatiga, cefalea, sensación
febril… seguida de una fase de estado, que en su forma más típica se
caracteriza por la triada: fiebre, faringoamigdalitis y adenopatías a la que se pueden añadir las
siguientes manifestaciones: hepatoesplenomegalia, exantema, edema palpebral
bilateral, y conjuntivitis.
En
niños el diagnóstico puede ser difícil dado
que cursa de forma atípica desarrollando clínica sólo un 10%, y de
estos, es frecuente la presencia de pocos síntomas. La mitad de los pacientes
presenta esplenomegalia leve que en ocasiones puede pasar desapercibida. El edema palpebral puede estar entre la
clínica inicial describiéndose en algunas series hasta en el 30%4 y en ocasiones como único síntoma de inicio,
precediendo al resto del cuadro hasta en una semana.
El
diagnóstico se realiza basándose en sintomatología clínica, hallazgos
hematológicos y pruebas microbiológicas. Entre los hallazgos analíticos destaca
la leucocitosis con linfocitosis mayor del 50% y presencia de linfocitos
atípicos más de 10% (mayor tamaño, basofilia del citoplasma y núcleos grandes e
irregulares). El aumento desproporcionado de leucocitos con desviación
izquierda (>50,000 células/mm3) se conoce como reacción leucemoide 5. Entre
las causas de dicha reacción, está la infección por VEB, aunque también puede
observarse en algunas infecciones bacterianas como la tosferina, fase de
recuperación de agranulocitosis o
neonatos prematuros. Es obligado
descartar mediante citomorfología de sangre periférica, el debut de una
leucemia mieloide. Las pruebas de función hepática están alteradas en el 90% de
los niños, siendo típica la elevación de transaminasas hepáticas, fosfatasa
alcalina y LDH. La presencia de anticuerpos heterófilos mediante la prueba de
Paul-Bunnel constituye una prueba fundamental que presenta con una especificidad cercana al 100% y una
sensibilidad del 85% que oscila dependiendo de la edad. La positividad de dicha prueba es rara por debajo de los 3
años, presentando un 50% de positividad en pacientes entre los 3 y 10 años, y
un 90 % en los pacientes de más de 10 años 3.
Por dicha razón conviene solicitar también anticuerpos anti VEB en niños
de poca edad ya que en este rango puede
haber falsos negativos sobre todo si la extracción sanguínea se realiza de una
forma precoz (en un 25% de las extracciones realizadas la primera se semana el
resultado es negativo).
Fuente:
Portales Médicos
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